De landkaart hieronder toont alle initiatieven en best practices van onze leden op het gebied van Farmaceutische Specialistische patiëntenzorg.
Via het menu hieronder kunt filteren op een specifiek onderwerp. Een klik op de pointer van het ziekenhuis in kwestie toont u vervolgens meer informatie.
Project
Praktijkonderzoek
Praktijkvoorbeeld
NVZA initiatief
Heb jij ook een mooi initiatief wat je wil delen? Vul dan het formulier in om jouw initiatief op de NVZA-landkaart en het Kennisplatform (intern) te laten plaatsen. We zijn blij met alle bijdragen!
Praktijkvoorbeeld
Lijf & Leven is een zorgprogramma, vanuit de psychiatrie van het UMCU. De eendagsdiagnostiek in het kader van het zorgprogramma richt zich op chronisch psychiatrische patiënten met als focus de somatische cardiovasculaire comorbiditeiten, waaronder obesitas, diabetes en/of hart- en vaatziekten.
Het zorgprogramma is ingericht rond drie pijlers:
Voorafgaand aan deze dag wordt door een apothekersassistent telefonisch een gestructureerde medicatieanamnese afgenomen waarbij ook wordt achterhaald welke specifieke hulpvragen de patiënt heeft waarbij de ziekenhuisapotheker een rol kan spelen). Op de dag zelf worden diverse onderzoeken verricht (incl. farmacogenetica en geneesmiddelspiegels van psychofarmaca).
Aan het eind van de dag delen de betrokken zorgverleners hun bevindingen met elkaar tijdens een multidisciplinair overleg (MDO). Adviezen en bevindingen worden besproken met patiënt waarna een definitief advies wordt vastgesteld en gedeeld met de verwijzer naar de eendagsdiagnostiek.
Praktijkvoorbeeld
Poli waarbij ziekenhuisapotheker en psychiater de psychiatrische patiënt spreken met (complexe) farmacologische vraagstukken. Dit kan o.a. zijn: Keuze voor het geneesmiddel bij multi-morbiditeit of veel gebruikte middelen, geneesmiddel geïnduceerde bijwerkingen of switchen/afbouwen.
Praktijkvoorbeeld
In het zorgpad pop-poli is er een plaats voor medicatiegesprekken tijdens de zwangerschap, ook pre-conceptioneel, en borstvoedingsperiode. De (ziekenhuis) apotheker bereid consulten voor, doet een medicatiereview, adviseert patiënten en legt het consult vast in het EPD. POP poli is een samenwerkingsverband tussen Psychiatrie-Obstetrie-en Pediatrie. Naast deze patientengroep worden ook patiënten met niet-psychiatrische aandoeningen gezien, echter het aanbod hiervan is laag.
Medicatie adviespunt voor zwangeren
Praktijkvoorbeeld
Bariatrische chirurgie beïnvloedt het farmacokinetische en farmacodynamische profiel van geneesmiddelen, maar leidt ook tot verbetering van comorbiditeiten wat tot geneesmiddelreductie kan leiden. Op de medicatiepoli bariatrie wordt door een ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog een medicatiereview uitgevoerd wordt in samenspraak met de patiënt. Het huidige geneesmiddelgebruik wordt besproken en medicatie-gerelateerde problemen worden in kaart gebracht. Vervolgens wordt advies gegeven aan de huisarts of specialist.
Project
Medicatie-hartfalen poli: na de diagnose hartfalen krijgen patiënten vaak veel medicijnen mee naar huis. Hierdoor kunnen thuis nog veel vragen ontstaan over het gebruik of over het optreden van bijwerkingen. In Reinier de Graaf is een pilot gestart waarbij hartfalen patiënten 3 maanden na diagnose een gesprek krijgen over de medicijnen met de ziekenhuisapotheker.
Praktijkonderzoek
In 2018 is de pilot ‘voorschrijvend apotheker’ uitgevoerd. Tijdens deze pilot heeft een apotheker samen met een internist patiënten gezien op het spreekuur binnen de zorglijn hypertensie op het hart- en vaatcentrum van het MUMC+.
De diagnose werd door de internist gesteld. De apotheker besprak met de patiënt therapietrouw, ervaringen met eerder gebruikte geneesmiddelen, bijwerkingen, interacties en het substitutie beleid van de zorgverzekeraars. De apotheker schreef hierbij een beperkt assortiment geneesmiddelen voor.
De patiënttevredenheid betrof een gemiddelde score was 8,7. Ten opzichte van het normale consult vond 80% van de patiënten het een grote verbetering. Ze vonden dat de apotheker een zinvolle bijdrage heeft gehad aan de medicatiewijzigingen. Door de internisten werd positief ervaren dat er meer aandacht was voor bijwerkingen, therapietrouw en substitutie. Deze pilot laat zien dat de voorschrijvend apotheker toegevoegde waarde heeft en de meerwaarde bij die patiënten ligt waar bijwerkingen, intoleranties en therapieontrouw een duidelijke rol speelt.
Praktijkvoorbeeld
Het Anesthesia Geriatric risk Evaluation (AGE) programma maakt het mogelijk op basis van vaste criteria de kwetsbaarheid te bepalen van patiënten die een hoog-risico hart-, vaat- of gastro-intestinale operatie moeten ondergaan. Vóór een operatie de risico’s in kaart te brengen, geeft een patiënt de mogelijkheid samen met de zorgverleners een betere beslissing te nemen rondom een aanstaande operatie.
Dit is een multidisciplinair overleg met anesthesioloog, verpleegkundige anesthesie, geriater, fysiotherapeut, diëtist, chirurg, verpleegkundig specialist chirurgie en ziekenhuisapotheker.
De patiënt wordt op verschillende domeinen volledig in kaart gebracht, een van deze domeinen is polyfarmacie. Als ziekenhuisapotheker doe ik een medicatiereview op basis van de actuele medicatie (medicatieverificatie uitgevoerd door apothekersassistenten op de POS) en het dossier. In het MDO wordt de patiënt besproken en punten rond om medicatieoptimalisatie besproken. Hier bij kan gedacht worden aan signalering, over/onderbehandeling, antistolling, immunosuppressiva en operatie, algemene medicatiebewaking, advies rondom OK en overige opvallendheden.
Praktijkvoorbeeld
Binnen dit multidisciplinaire team wordt kennis en expertise van artsen en apothekers, al dan niet in opleiding tot klinisch farmacoloog, gebundeld met als doel veilig én effectief voorschrijven van medicatie bevorderen.
Wij dragen bij aan medicatieveiligheid door:
Klinisch Farmacologisch Consultteam
Praktijkvoorbeeld
Dagelijks zijn wij als ziekenhuisapotheker bij de interne overdracht en het IC MDO. Dit doen we in teamverband zodat er iedere dag iemand ingeroosterd is. Hierdoor kunnen we continue zorg bieden en zijn we onderdeel van het behandelteam.
Maandelijks verzorgen we een toxicologie presentatie bij de interne geneeskunde middels een duo presentatie apotheker met een arts.
Praktijkvoorbeeld
Patiëntgerichte specialistische farmaceutische zorg leveren op basis van de zorgpaden (centra) van het ziekenhuis, waarbij alle zorg wordt uitgevoerd door hetzelfde team, ongeacht de plek van de patiënt (thuis, op de polikliniek of in het ziekenhuis).
Sinds medio 2020 werken alle apothekers van het MUMC+ thematisch. De farmaceutische patiëntenzorg omvat alle medicatiebewaking en clinical rules, infuuszorg thuis, TDM, MDO’s en eindcontrole (poliklinische) recepten. De apotheker is binnen het thema dé vraagbak voor patiënten (bijvoorbeeld aan de balie), artsen en verpleegkundigen.
Praktijkvoorbeeld
Dagelijkse deelname aan de ochtendoverdracht op de IC kinderen en de gehele ochtend aanwezig op de afdeling. De (ziekenhuis)apotheker treedt hier op als farmacotherapeutisch medebehandelaar in de complexe patiëntenzorg bij patiëntenbesprekingen, multidisciplinaire overleggen, visites, individuele consulten en in gesprekken met de patiënt of diens begeleiders. Daarnaast wordt medicatiebegeleiding en -advisering uitgevoerd ondersteund door gestructureerde medicatiereviews en therapeutic drug monitoring.
Praktijkvoorbeeld
Wij zijn de ziekenhuisapotheek waar de patiënt voor kiest!
Bovenstaand is onze visie en dit zijn we de afgelopen jaren aan het realiseren met onder andere een verandering van de manier van werken.
Vanaf 2020 werken wij in het ETZ specialisme gericht. Dit betekent dat elke ziekenhuisapotheker zijn eigen specialismen heeft en aanspreekpunt is voor deze patiënten, afdelingen en medewerkers. Er is geen centrale dagdienst meer en het werk is zo ingericht dat de medicatiebewaking, spiegelbepalingen, consulten, clinical rules, berichten met vragen et cetera allemaal bij de aandachtsapotheker komen en deze dagelijks worden afgewerkt. Daarnaast worden zo veel mogelijk gewerkt op de afdeling; dit kan bijvoorbeeld in de vorm van MDO’s, visites of werken op de afdeling zijn.
Voordelen van deze andere manier van werken die wij ervaren zijn zeer korte lijnen en betrokkenheid, inzicht in elkaars processen, directe patiëntenzorg, betere kennis van de patiënt.
Voor verdere vragen kan altijd contact met ons opgenomen worden!
Praktijkvoorbeeld
Gespecialiseerd consulentschap in nauwe afstemming met de hematologen/oncologen.
Dagelijks zijn wij als ziekenhuisapotheker zichtbaar bij de afdeling hematologie en sluiten we wekelijks aan bij de grote visite. De (ziekenhuis)apotheker treedt hier op als farmacotherapeutisch medebehandelaar in veelal complexe patiënt casuïstiek. Dit doen we in teamverband zodat er iedere dag iemand ingeroosterd is. Hierdoor kunnen we continue zorg bieden en zijn we onderdeel van het behandelteam.
Praktijkvoorbeeld
In Gelre Ziekenhuizen is er in tien jaar tijd een structuur ontstaan voor het bespreken van infectieziekten op drie terreinen: de Staphylococcus aureus bacteriemie/ endocarditis, de orthopedische prothese infecties en de algemene (complexe) infecties. De ziekenhuisapotheker speelt daarbij een proactieve rondom de farmacotherapie in het ziekenhuis en daar buiten. Daarin wordt intensief samengewerkt met de arts-microbiologen en internist-infectiologen.
Praktijkvoorbeeld
Om voorschrijffouten bij geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden te ondervangen, maakt de apotheek van het Ommelander Ziekenhuis gebruik van een zelf ontwikkelde klinische beslisregel ‘antistolling’. Hiermee worden volgens een algoritme patiënten met antitrombotica geselecteerd, die niet met de reguliere medicatiebewaking in beeld komen (bijv. onnodig lang onderbroken antistolling). De (dienstdoende) apotheker registreert eventuele interventies; hierbij wordt gebruik gemaakt van een standaardcode (#AS), zodat ook overzichten kunnen worden gegenereerd. Gerichte scholing wordt afgestemd op de uitkomsten van de analyse van de interventies bij voorgeschreven antistollingsmedicatie.
De ziekenhuisapotheek heeft over een periode van bijna één jaar een overzicht gemaakt van alle geregistreerde interventies (bij ongeveer 900 patiënten) en geanalyseerd in hoeverre is afgeweken van de antistollingsprotocollen. Op deze manier is er een indruk van het volgen van opgestelde richtlijnen.
Daarnaast hebben artsen in een interne enquête aangegeven dat ze behoefte hebben aan scholing op het gebied van antistolling. Deze gerichte scholing wordt afgestemd op de uitkomsten van de analyse van de interventies bij voorgeschreven antistollingsmedicatie.
Praktijkvoorbeeld
Verminder administratieve last voor voorschrijvers!
Iedere voorschrijver kent het oerwoud aan machtigingsformulieren en artsenverklaringen voor legio geneesmiddelen die poliklinisch voorgeschreven worden.
Dit gaat gepaard met veel administratieve last en papier. Het initiatief ZNeller (van een tweetal cardiologen) maakt hier korte metten mee. De medisch specialist kan, na eenmalig aanmelden, digitaal al deze formulieren vanaf pc, tablet of zelfs smartphone aanmaken en verzenden naar de apotheek van patiënt.
Onze vakgroep Cardiologie is hiermee nu ruim een jaar geleden gestart, tot volle tevredenheid. Brede aanmoediging onder de overige vakgroepen heeft inmiddels geleid tot brede adoptie van dit kanaal.
Naast gemakkelijker is het ook nog leuker gemaakt.
ZNeller door ZN-formulieren heen
In samenwerking met LUMC en Amsterdam UMC
Praktijkvoorbeeld
Samen met Jesse Swen van het LUMC in Leiden en Pierre Bet van het Amsterdam UMC in Amsterdam hebben wij de DNAmedicatiepas ontwikkeld.
Naast de reguliere rapportage geven wij de patiënt een DNAmedicatiepas waarmee door het scannen van de QR-code de persoonlijke medicatieadviezen getoond worden op een telefoon of tablet. De patiënt kan hiermee zelf op het juiste moment elke zorgverlener (huisarts, specialist of apotheker) informeren. Voor de medicatieadviezen wordt gebruik gemaakt van de G-Standaard van de Z-index met momenteel ongeveer 150 medicatie-adviezen.
Alle Nederlandse ziekenhuizen met farmacogenetische analyses kunnen aansluiten op dit initiatief en gebruik maken van de open source software.
In samenwerking met LUMC en Maasstad Ziekenhuis
Praktijkvoorbeeld
Samen met Jesse Swen van het LUMC in Leiden en Pierre Bet van het Amsterdam UMC in Amsterdam hebben wij de DNAmedicatiepas ontwikkeld.
Naast de reguliere rapportage geven wij de patiënt een DNAmedicatiepas waarmee door het scannen van de QR-code de persoonlijke medicatieadviezen getoond worden op een telefoon of tablet. De patiënt kan hiermee zelf op het juiste moment elke zorgverlener (huisarts, specialist of apotheker) informeren. Voor de medicatieadviezen wordt gebruik gemaakt van de G-Standaard van de Z-index met momenteel ongeveer 150 medicatie-adviezen.
Alle Nederlandse ziekenhuizen met farmacogenetische analyses kunnen aansluiten op dit initiatief en gebruik maken van de open source software.
Praktijkvoorbeeld
Het gebruik van farmacogenetica in de kinderoncologie is momenteel nog beperkt, ondanks een groeiende hoeveelheid bewijs en meer gebruik van next generation sequencing data. Dit vraag om nieuwe richtlijnen en protocollen, validatie van software voor het inlezen van Whole Genome Sequencing (WGS data), intensieve samenwerking met de bioinformatici en extra scholing. Doordat we WGS data hergebruiken, hoeven we geen extra bloedafname te doen bij de patient. Door nu te investeren in farmacogenetica kunnen we in de apotheek straks alle kinderen met kanker in Nederland direct bij de start van de behandeling de juiste dosering toedienen, wat het risico op bijwerkingen vermindert.
Praktijkvoorbeeld
Voor geplande klinische opnames maken wij gebruik van een programma om patienten vanuit thuis hun medicatiegegevens te laten controleren. Een patient krijgt een uitnodiging hiervoor via zijn of haar patientenportaal. Achter de schermen zit een programma gelinkt wat de LSP gegevens kan ophalen en die aan de patient toont ter verificatie. Wanneer de patient geantwoord heeft op deze uitnodiging, komt deze informatie bij een apothekersassistent ter verificatie.
De apothekersassistent zet vervolgens deze informatie in het EPD klaar als actueel medicatieoverzicht.
Project
In de kickstart medicatieoverdracht willen we i.p.v. logistieke informatie voortaan therapeutische informatie uitwisselen. Dat wil zeggen dat we niet alleen verstrekkingsverzoeken verzenden en verstrekkingsgegevens ophalen via LSP maar dat we daadwerkelijk voorschrijf- en medicatieverificatiegegevens uitwisselen met alle ketenpartners. Om dit te verwezenlijken is een nieuwe informatiestandaard gemaakt (MP9) en zijn landelijk ketenafspraken gemaakt. Zowel de technische standaard, de werking van de aangepaste software en uitwisselingssystemen als de ketenafspraken worden tijdens de kickstart getest.
Samen met onze ketenpartners hebben we niet alleen in het project afspraken gemaakt, maar juist ook met de ketenpartners die nog niet mee (kunnen) doen. Denk bijvoorbeeld hoe om te gaan met stopinformatie (zowel klinisch bij ontslag als poliklinisch) en actueel houden van toedienlijsten/registraties als de patient bv bij de spoedapotheek is geweest (zie de bijlage).
Samen voor Medicatieoverdracht
Praktijkvoorbeeld
In de proactieve TDM werkwijze biedt de ziekenhuisapotheker ondersteuning aan de arts in het TDM proces door het plaatsen van vervolg medicatieorders en laboratorium(lab)orders bij aminoglycosiden en vancomycine.
Het doel van proactieve TDM is:
Link invoegen
Praktijkvoorbeeld
Na transplantatie moet de patiënt een vast regime aan medicatie slikken. Deze medicatie heeft als doel afstoting te voorkomen en de patiënt te beschermen tegen mogelijke bijwerkingen op langere termijn. Om afstoting te voorkomen is het noodzakelijk dat er continue medicatiespiegels aanwezig zijn in het bloed. Dat betekent dat het van groot belang is dat de patiënt op een juiste wijze en op een vast tijdstip van de dag deze medicatie inneemt. Om de patiënt hier zo goed mogelijk toe in staat te stellen wordt de patiënt hierin voorgelicht, getraind en begeleid gedurende het 1e jaar na transplantatie.
Factoren die interfereren in het proces zijn onder andere; polyfarmacie, substitutie, regelmatige aanpassingen in voorschrift, tekort aan transplantatie specifieke medicatie kennis en voorraad bij lokale apotheken. Daarom is er een intensieve samenwerking gestart met de poliklinische apotheek. In het eerste jaar na transplantatie begeleidt de poli-apotheek de patiënt en het volledige proces rondom medicatie.
LUMC Transplantatie Centrum op Linkedin
Praktijkvoorbeeld
Ter ontlasting van de capaciteit van de dagbehandeling in Gelre Ziekenhuizen, wordt de parenterale zorg verplaatst naar twee zorgvuldig ingerichte wijklocaties in Apeldoorn en Zutphen. In samenwerking met de thuiszorgorganisaties Verian en Sensire zijn deze locaties ingericht als ‘thuiskamers’, waar patiënten de benodigde zorg kunnen ontvangen in een vertrouwde en comfortabele omgeving.
De keuze om de zorg niet thuis te verlenen, is een weloverwogen beslissing, voortkomend uit overwegingen van efficiëntie en duurzaamheid. Thuiszorg zou op de lange termijn niet voldoen aan de eisen van schaalbaarheid en continuïteit van zorg. Door de zorg te verplaatsen naar wijklocaties, wordt een model gerealiseerd dat zowel de zorgbehoefte van de patiënt adequaat kan vervullen als bijdraagt aan een duurzame en toekomstbestendige zorgstructuur. Dit model stelt zorginstellingen in staat om de beschikbare ziekenhuiscapaciteit beter te benutten, terwijl de kwaliteit van zorg behouden blijft.
ZorgNabij regio Apeldoorn en Zutphen
Praktijkvoorbeeld
Het Spaarne Gasthuis is gestart met het vaccineren van 1000 oncologische patiënten tegen varicella zoster en pneumokokken, bekostigd vanuit de OZP. De vaccinatie vindt plaats in de spreekkamer van de poliklinische apotheek en wordt uitgevoerd door verpleegkundigen en doktersassistenten. Deze 1000 patiënten hebben een afspraakticket gekregen, waarmee ze na het doorlopen van triagevragen een afspraak kunnen inplannen bij dit vaccinatiepunt. De vaccinaties worden als order door de aanvragende arts geautoriseerd en alle andere in het verleden verkregen vaccins worden in het EPD geadministreerd, zodat de vaccinatiestatus volledig in beeld is bij de behandelaar. De huisarts wordt geïnformeerd over de toegediende vaccins. Het doel is om alle immuun gecompromitteerde patiënten van het SG (afkomstig van bijvoorbeeld Interne, Reumatologie, Dialyse, MDL, Dermatologie, Longgeneeskunde en Neurologie), te vaccineren op dit vaccinatiepunt, met alle gewenste vaccins. De apotheek heeft hierin de rol als overkoepelende partij tussen alle disciplines.
