Aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers NaamVerplicht Voornaam Tussenvoegsel Achternaam VoorlettersVerplichtTitelGeslachtVerplicht Man Vrouw X GeboortedatumVerplicht Dag Maand Jaar U meldt zich aan voor hetVerplicht Lidmaatschap NVZA Juniorlid (aios/apios)* Buitengewoon juniorlid** Buitengewoon lid * Hiervoor kopie brief van SRC meesturen. ** De duur van het buitengewoon junior-lidmaatschap kan maximaal 8 jaar bedragen na behalen apothekersdiploma aan de universiteit. In opleiding tot Ziekenhuisapotheker Openbaar apotheker specialist Upload SRC briefMax. bestandsgrootte: 1 GB. Met de toetreding van de NVZA tot de LAD (1-1-2017) is het voor apothekers in dienstverband in Nederland mogelijk om aangesloten bij de LAD te zijn. Door ondertekening gaat u hiermee akkoord en kunt u gebruik maken van de LAD voordelen. Indien u dit niet wenst, kunt u mailen naar secretariaat@nvza.nl. Uw contributie blijft onveranderd. Met de toetreding van de Juniorafdeling tot De Jonge Specialist (1-1-2016) is het voor aios ziekenhuisfarmacie mogelijk om aangesloten bij DJS te zijn. Door ondertekening gaat u hiermee akkoord en kunt u gebruik maken van de DJS voordelen. Indien u dit niet wenst, kunt u mailen naar secretariaat@nvza.nl. Uw contributie blijft onveranderd. Werkzaam als Anios/projectapotheker Apotheker-onderzoeker/PhD-kandidaat Poliklinisch apotheker Anders Met de toetreding van de NVZA tot de LAD (1-1-2017) is het voor apothekers in dienstverband in Nederland mogelijk om aangesloten bij de LAD te zijn. Door ondertekening gaat u hiermee akkoord en kunt u gebruik maken van de LAD voordelen. Indien u dit niet wenst, kunt u mailen naar secretariaat@nvza.nl. Uw contributie blijft onveranderd. Met de toetreding van de Juniorafdeling tot De Jonge Specialist (1-1-2016) is het voor aios ziekenhuisfarmacie mogelijk om aangesloten bij DJS te zijn. Door ondertekening gaat u hiermee akkoord en kunt u gebruik maken van de DJS voordelen. Indien u dit niet wenst, kunt u mailen naar secretariaat@nvza.nl. Uw contributie blijft onveranderd. Bent u apotheker?Verplicht Ja Nee Vul uw BIG-nummer in:VerplichtAan welke universiteit heeft u Farmacie gestudeerd?UniversiteitDatum afstuderen Dag Maand Jaar Welke academische opleiding heeft u voltooid?StudieUniversiteitDatum afstuderen Dag Maand Jaar Bent u gepromoveerd?Verplicht Ja Nee Indien u gepromoveerd bent, datum promotie: Dag Maand Jaar WerkadresNaam organisatieVerplichtAfdeling/FunctieVerplichtLocatieVerplicht Straat + huisnummer Stad Postcode PostadresVerplicht Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres werkVerplicht Telefoonnummer werkVerplichtWerkvormVerplicht Dienstverband CAO-Ziekenhuizen Dienstverband UMC CAO Apotheken Dienstverband GGZ instelling Vrij beroep Overig Privé adresPostadres privéVerplicht Straat + huisnummer Stad Postcode E-mailadres privéVerplicht Telefoonnummer privéVerplichtDatum aanvraag Dag Maand Jaar InstemmingVerplicht Voor akkoordMiddels het aanvinken van bovenstaand veld verklaart u dat alle bovenstaande gegevens kloppen en dat u akkoord gaat met de betaling van de jaarlijkse contributie van de NVZA. Voor informatie over toelating tot lid van de NVZA verwijzen wij u naar het Reglement van Toelating van de NVZA. Met de aanvraag voor lidmaatschap keurt u goed dat deze gegevens worden verwerkt en akkoord gaat met onze Privacy Verklaring. Met de toetreding van de NVZA tot de LAD (1-1-2017) is het voor apothekers in dienstverband in Nederland mogelijk om aangeslotene bij de LAD te zijn. Met de toetreding van de NVZA tot de Federatie van Medisch Specialisten (1-1-2015) is het voor praktiserend ziekenhuisapothekers in Nederland mogelijk om aangeslotene bij de FMS te zijn.CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
